来源： 中华神经外科杂志, 2020,36(04): 325-337.
帕金森病(Parkinson′s disease, PD)是一种以震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍为主要表现的中老年神经系统退行性疾病。早期PD的药物治疗显效明显，但经长期口服药物治疗后，逐渐出现疗效减退及运动并发症 [1] 。脑深部电刺激术(deep brain stimulation，DBS)于20世纪70年代出现，是在脑内核团或特定脑区植入刺激电极，通过脉冲电刺激调控相关核团或脑区的功能，达到改善症状的目的。1987年，法国Benabid将DBS应用于运动障碍性疾病的治疗，至今已逾30年。该疗法于1998年在我国首次使用，目前在国内已得到广泛开展 [2] 。
DBS疗法可显著改善PD患者的运动症状，提高患者的生命质量。随着我国老龄人口的增长，需要接受DBS疗法的患者将进一步增加。我国于2012年制订了《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识》 [3] ，该共识对于规范我国DBS的开展起到了重要作用。近几年，随着相关研究的不断深入和我国2014年《中国帕金森病治疗指南(第三版)》 [1] 、国内外帕金森病诊断标准 [4,5] 等的制定，人们对神经调控治疗PD有了新的认识。为了进一步规范我国PD的手术治疗，提高诊疗水平，相关领域的专家经过充分讨论，更新和修订了本共识。
一、患者的选择
(一)PD的诊断
原发性PD的诊断符合我国2016年发布的《中国帕金森病的诊断标准》 [5] ，或符合2015年国际帕金森病及运动障碍学会(MDS)原发性PD的诊断标准 [4] 。
(二)适应证和禁忌证
1．原发性PD，或者遗传性PD、各种基因型PD，对复方左旋多巴反应良好。
2．药物疗效已显著减退，或出现明显的运动并发症影响患者的生命质量。
3．出现不能耐受的药物不良反应，影响到药物疗效。
4．存在药物无法控制的震颤。
5．除外严重的共存疾病：(1)有明显的认知功能障碍。(2)有严重(难治性)抑郁、焦虑、精神分裂症等精神类疾病。(3)有医学共存疾病影响手术或生存期。
(三)术前评估
DBS术前需进行系统评估，评估PD患者的运动症状、运动并发症、非运动症状、生活能力等要素。
系统术前评估的主要目的：(1)评价患者是否符合DBS的适应证。(2)评价患者是否具有DBS禁忌证。(3)为神经外科医生选择靶点等提供信息。(4)预测DBS的术后疗效。(5)为围手术期治疗提供必要信息。(6)为术后药物调整和程控参数的确定提供依据。(7)为术后客观评价疗效提供参照。
对于多巴胺能反应性的评测，一般推荐应用急性左旋多巴负荷试验。在进行急性左旋多巴负荷试验时应用统一帕金森病评定量表(unified Parkinson′s disease rating scale，UPDRS)或MDS的UPDRS评分量表，在服药前基线和服药后连续评测，以最大改善率为评估指标。一般认为，改善率≥30%具有手术指征(详见附录1)。
(四)手术时机
1．病程：
原则上，病程≥5年的PD患者建议行DBS手术治疗。病程<5年，但符合原发性PD临床确诊标准的患者，手术适应证明确，建议病程放宽至4年。以震颤为主的PD患者，经规范的药物治疗震颤改善不理想且震颤严重，影响患者的生命质量，经过评估后建议放宽至3年。
2．病情严重程度：
有"开关"现象的症状波动患者，关期的Hoehn-Yahr分期为2.5～4.0期可以考虑手术治疗。
3．年龄：
手术患者年龄通常<75岁，若患者身体状态良好，建议适当放宽年龄限制。
二、手术治疗
(一)手术团队
为了判断是否适合手术、手术的风险与近远期疗效以及确定最佳手术靶点，有必要建立一支DBS团队。团队至少由神经内、外科医生组成，必要时还应包括内科、心理科、精神科、康复科、影像科及麻醉科医生或相关技术人员等。
(二)靶点选择
位于基底核环路的丘脑底核(subthalamic nucleus，STN)、苍白球内侧部(globus pallidus internus，GPi)是治疗PD的最常用靶点。随机对照试验表明，两者均能改善PD的运动症状，两者在改善药物疗效波动引起的运动障碍症状和提高患者生命质量方面同样有效 [6,7] 。STN-DBS的优势包括：对震颤、肌强直和运动迟缓具有良好的临床疗效，能改善运动障碍和运动波动，在减少多巴胺能药物方面更有效 [8] 。GPi-DBS对异动症的改善可能优于STN，但在减少多巴胺能药物方面不如STN [8] 。以减药为目的患者建议优先考虑STN；有认知减退或情绪障碍的患者建议优先考虑GPi。
DBS手术以改善运动症状为主，可能同时在一定程度上改善部分非运动症状。STN-DBS与GPi-DBS对认知影响的差异无统计学意义 [9] 。GPi-DBS与STN-DBS对抑郁、焦虑的影响暂无统一结论 [7,9] 。DBS术后情感淡漠、躁狂、幻觉等症状的改变与疾病进展、长期药物作用、术后减药速度、程控参数等因素有关 [10,11,12] 。DBS有可能缓解PD患者的疼痛症状 [13,14] 。DBS可能通过改变膀胱容量、排尿反射等方式改善小便失禁 [15,16] 。对PD患者的睡眠时长及睡眠质量的影响存在个体差异，但对主观睡眠质量通常有效 [17,18,19] 。
值得注意的是，PD患者的非运动症状并非孤立存在，而是与运动症状相互影响、相互作用。DBS对患者运动症状有明显的疗效，可相应提高非运动症状的改善程度；而非运动症状的改善也可进一步促进患者的运动症状缓解。
丘脑腹中间核(ventralis intermedius nucleus，Vim)是治疗各种震颤，包括PD震颤的重要靶点。但Vim-DBS对PD患者的其他症状如肌强直、运动迟缓以及药物引起的异动症等无明显的治疗作用。
脚桥核(pedunculopontine nucleus, PPN)参与了运动的起始和维持。目前研究表明，该靶点对PD的步态障碍和跌倒可能有效，但对姿势稳定性的影响尚不明确。
(三)手术步骤
DBS手术包括颅内电极植入和神经刺激器植入两大部分。其中，颅内电极精准植入到预定神经核团是DBS成功的关键(详见附录2)。颅内电极植入手术建议在有框架或无框架的立体定向仪器设备下进行，麻醉方式建议选择局部麻醉或者全身麻醉，术中靶点的确认及电极植入深度的确定可以根据微电极记录(microelectrode recording，MER)(单通道或多通道MER)结果、或术中临时电刺激疗效阈值和不良反应阈值测试进行综合分析，也可以应用术中CT、C臂机、O-arm或MRI扫描结果进行判断。其中局部麻醉下电极植入术中可观察患者的临床症状有无改善，再次确认靶点位置是否精准；而全身麻醉下电极植入后进行临时刺激，测试观察有无肌肉抽动等并发症，有助于再次确认靶点位置。对于局部麻醉的患者，为了术中观察患者临床症状的改善程度，术晨建议适量应用、酌情减少或停用治疗PD的药物。
神经刺激器植入手术一般在全身麻醉下进行，术区消毒、铺巾，制备皮下囊袋及隧道，最终植入神经刺激器，通过延伸导线与电极连接并固定，再次确认各部分连接无误、阻抗在正常范围内，缝合创口。
三、术后管理
(一)术后药物管理
DBS术后当日，建议在患者麻醉苏醒后恢复术前服用的复方左旋多巴等药物(详见附录3)。
DBS的神经调控机制与药物作用机制不同，DBS并未改变药物治疗的原则 [20,21] 。与未接受DBS治疗的PD患者相同，PD患者接受DBS治疗后，用药原则也应遵照中国帕金森病指南、国际运动障碍学会的指南和推荐的共识 [21,22,23] ，系统制定服药方案和调整药物方案。在DBS术后的药物治疗中建议遵循下列原则：(1)靶点和程控参数对PD症状的作用和长期变化。(2)注意药物与程控参数的相互影响和协同作用。(3)PD疾病进展情况下的参数和药物调整。(4)兼顾PD运动症状和非运动症状。(5)控制运动并发症。(6)改善PD患者的生命质量，尽可能延长获益期。(7)防治药物和程控导致的潜在不良反应等。
(二)术后程控
术后程控是DBS疗效的保证，规范程控可使患者长期获益。建议参照2016年《帕金森病脑深部电刺激疗法术后程控中国专家共识》 [24] 进行。
1．开机：
多于术后2～4周，患者的微毁损效应、脑水肿消退，一般情况良好即可开机 [25] 。开机前可复查MRI或CT薄层扫描以明确电极的位置；一般开机频率为130 Hz，脉宽为60 μs，应根据患者的反应来调整电压。对于震颤或其他症状较重的患者，为了缓解症状，也可在术后早期开机。
2．长期调控：
原则是缓解运动症状为主，避免或减少刺激引起的不良反应，调整药物剂量，最大程度地改善症状。程控初期建议采用单负极刺激模式，之后可根据患者的具体情况选择双极刺激、双负极刺激、交叉电脉冲刺激或变频刺激模式，还可应用程序组、远程程控等来改变程控模式。
3．不良反应的调整：
DBS对PD患者的肢体震颤、肌强直以及运动迟缓疗效较好，但对中轴症状疗效欠佳 [6,7] 。常见的不良反应有异动症、步态障碍、语言障碍、抑郁、易激惹等症状。治疗上首先明确其不良反应是否与PD疾病相关，是否为多巴胺能反应性；其次根据病因、症状调整参数和药物。
总之，PD患者的症状在多次程控后仍无法改善时，建议进行药物调整，加强护理和进行针对性的康复训练。
(三)康复治疗
术后康复治疗是PD术后管理的重要部分。DBS术后康复治疗重点关注的是DBS或药物难以解决的临床症状，如步态障碍、平衡障碍、语言障碍及吞咽障碍等 [26] 。有条件时建议采用物理治疗、作业治疗、言语及吞咽治疗、行为疗法及认知训练等方法，最大程度地改善患者的功能障碍，从而提高生命质量 [26] 。
(四)患者的教育和术后护理
关于对DBS治疗患者的教育，目前尚无标准化方法。患者的教育建议在术前评估过程中尽早开始，内容包括：(1)手术可能带来的实际收益和潜在的并发症。(2)手术有难以解决或改善的临床症状。(3)手术不能根治PD，手术后疾病仍会进展。(4)并非所有的患者术后均能减药。(5)接受DBS治疗后，PD患者及家人应详细阅读DBS患者手册。充分的术前告知能够使患者或家属对DBS有合理期望值，提高患者术后的满意程度。
DBS患者的术后护理首先是安全护理，包括预防跌倒和加强看护，比如穿防滑鞋、使用安全的辅助设备(助行器、轮椅等)、环境整洁无障碍物、外出活动需专人陪护(尤其在手术后－开机前期间)等。合理的营养搭配和饮食习惯应贯穿于PD患者的全程照护中。保持心情愉悦，适当参与社会活动，全方位的居家照护，可提高患者的生命质量。
四、并发症的预防及处理
DBS术后的常见并发症包括以下3个方面。
(一)手术并发症
包括颅内出血、感染、术后癫痫等。文献报道颅内出血的比例大约为1%～4%。高龄、高血压、脑血管疾患、反复多次的微电极穿刺记录、穿刺针道与脑室过近被认为是发生出血的危险因素。手术路径建议尽量避免经过脑沟、脑室；术中严格无菌操作，尽量减少穿刺次数 [27] ；术后应严密观察患者的血压及神经系统体征。颅内出血的处理原则类同其他病因的出血 [28] ，若需要进行手术，术中应尽可能保留电极，减少移位，以便使DBS的预期作用仍可能实现 [29] 。
(二)硬件并发症
包括电极移位、感染、刺激器外露、电极或导线断裂等。肌筋膜下置入硬件有可能减少硬件相关的感染和皮肤破溃 [30] 。对于感染、刺激器外露的患者在必要的清创和抗感染治疗下，如不能有效控制，则建议尽早去除颅内电极、延伸导线或脉冲发生器，待感染得到有效控制后，再行相应处理。
(三)刺激相关并发症
DBS开机后，由于颅内电极刺激靶点及其周围结构出现的不良反应称之为刺激相关并发症。STN刺激有可能引起复视、感觉异常、肌肉痉挛、异动症等。GPi刺激可能引起构音障碍、发声困难、肌肉痉挛等。上述刺激相关并发症大部分可以通过调节刺激参数而改善。
未完待续.
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